LE RISQUE LIÉ AUX HÉPATITES VIRALES
LE RISQUE LIÉ AUX HÉPATITES VIRALES
Ce risque est identique quelque soit le niveau de pratique : il dépend plus du lieu de pratique et des circonstances de vie associées à celle-ci. Pour l'essentiel, il concerne les hépatites A et B. Les causes de l'hépatite C sont en le plus souvent parentérales : actes chirurgicaux, explorations endoscopiques, contamination par sang ou matériel d'injection et l'hépatite E est une maladie voisine de l'hépatite A sévissant en Inde, Afrique asie du Sud-Est et Mexique posant problème chez la femme enceinte.
Cette maladie contagieuse est transmise pour l'essentiel par voie oro-fécale (contamination de l'eau et des aliments), possiblement par voie parentérale, jamais par voie sexuelle. L'infection est fréquemment asymptômatique ou du moins anictérique, notamment chez l'enfant et l'adolescent. La transmission est proportionnelle au manque d'hygiène et à la pauvreté, sur un mode endémique en Amérique Centrale, Caraïbes, Amérique du Sud, Afrique, Moyen et Extrême Orient (carte), sur un mode épidémique en Europe de l'Est.
Elle devient exceptionnelle dans les pays industrialisés soumis à des contrôles sanitaires drastiques : en France on ne contracte plus la maladie dans l'enfance et le taux de sujets ayant des anticorps vis à vis de la maladie évolue selon une courbe presque linéaire : 20% à 20 ans, 30% à 30 ans... Or la maladie est d'autant plus sévère que le sujet est âgé, avec un risque faible mais réel d'hépatite fulminante dont la fréquence est proportionnelle à l'âge ( 1/10 000).Il s'agit d'un entérovirus non cultivable, particule sphérique de 27 nanomètres, identifié par Feinstone en 1973 (microscopie électronique), pouvant survivre plusieurs mois à 20°C, mais moins de cinq minutes dans l'eau bouillante. L'homme est le seul réservoir de virus, l'immunisation est constante, la guérison spontannée est la règle, des formes prolongées ou à rechute sont possibles, l'asthénie peut être persistante, mais il n'y a jamais passage à la chronicité. Il s'agit donc d'une maladie qui peut anéantir la saison d'un sportif de haut niveau. Le diagnostic repose sur la recherche d'anticorps anti HVA de type IgM.
L'étude sérologique réalisée par le Dr Hubert Bourdin au Centre d'entraînement de Besançon ne révélait pas de différence dans le nombre des canoëistes ou kayakistes ayant acquis naturellement un taux d'anticorps de type IgG protecteur par rapport à la population générale, ce qui confirme l'absence de risque de ccontamination par l'eau des rivières françaises.
Il n'y a pas de traitement spécifique : on conseille du repos (pas d'incidence sur la durée de la maladie...), la tempérence, une alimentation libre.
La prévention passe par la vaccination de tous les pagayeurs âgé de moins de 40 ans devant voyager en zone tropicale ou sub-tropicale, ainsi qu'en Europe de l'Est. Les compétiteurs des Équipes de France, amenés à de fréquent déplacements lointains devraient être systématiquement vaccinés dès leur sélection. Au delà de 40 ans et en l'absence d'antécédants évocateurs, une recherche d'anticorps anti HVA de type IgG permet de sélectionner les sujets à vacciner. Il s'agit d'un vaccin viral inactivé (Havrix® 1440) qui, administré à deux reprises espacées de six à douze mois protège au moins 15 ans. Son seul inconvénient est l'absence de remboursement par l'assurance sociale. Le risque en cas de grossesse est considéré comme négligeable.
Cette maladie est endémique sur une grande partie de la planète (carte) : 2 milliards de personnes sont porteurs de marqueurs du VHB, 350 millions ont une hépatite chronique, 1 million de décès par an. L'Europe de l'Ouest est relativement épargnée et la faible endémie est en constante régression du fait de l'actuelle campagne de vaccination (100 000 contamination et 150 000 porteurs chroniques en France). Si la voie de transmission la plus banale est sexuelle, le risque parentéral (soins dentaires, piercing, tatouages, matériel médical non ou mal stérilisé) est réel dans les pays à forte endémie, sans oublier la contamination du nouveau-né par sa mère et la possible contamination inter-individuelle liée à la promiscuité et l'hygiène défaillante notamment en milieu institutionnel. Le virion responsable, particule de 42 nanomètres (particule de Dane) est du genre Hepadnavirus de la famille des Hepadnaviridae. L'homme est le seul réservoir de virus.
L'affection est asymptômatique deux fois sur trois, aboutit à un portage chronique une fois sur dix qui évolue vers la cirrhose et l'hépatocarcinome (45 décès/10 000 infections). Le décès par hépatite fulminante n'est pas exceptionnel (8,5/10 000 infections aigues). Le diagnostic repose sur la recherche de l'antigène HBs, de l'anticoprs anti HBc de classe IgM et dans les formes chroniques de l'antigène HBs, de l'ADN viral, d'anticorps anti HBe.
L'affection, bien plus contagieuse que le HIV, exposant à un risque de maladie chronique et à un décès prématuré, justifie d'une vaccination large des personnes exposées du fait de leur activité sexuelle, de pratiques liées à la toxicomanie, de voyage en zone de forte endémie, de soins médicaux à risque, d'exposition professionnelle. L'espoir d'une éradication de la maladie justifie le programme de vaccination systématique des nourrissons et des jeunes enfants lancé par l'OMS.
La vaccination repose sur l'administration de trois doses de vaccin (0-1-6 à 12 mois), quatre lorsqu'une immunité acquise rapide est recherchée (0-1-2-12 mois), avec une séroconversion proche de 100% chez le nourrisson, supérieure à 95% jusqu'à 20 ans, supérieure à 90% chez l'adulte jeune. Aucun rappel n'est actuellement recommandé, sauf situation à risque particulier selon le résultat du dosage d'anticorps anti HBs qui doit être ³ 10 mU/ml. Les vaccins actuels sont produits par recombinaison génétique (introduction du gène codant pour l'expression de l'antigène HBs dans une bactérie ou levure ou cellule en culture).
Le vaccin a été soupçonné de provoquer des affections démyélinisantes du système nerveux. Cette mise en cause n'a été confirmée par aucune des études épidémiologiques diligentées. On déconseille néanmoins la vaccination des personnes ayant des antécédents familiaux ou personnels d'affection de ce type.
La vaccination associée contre l'hépatite A et B est possible, diminuant le nombre des injections avant un voyage, avec pour inconvénient le non-remboursement par l'assurance maladie ; alors que le vaccin contre l'hépatite B est actuellement remboursé.
Le risque d'hépatite virale A ou B et l'intérêt de la vaccination sont donc variables selon le lieu de pratique, l'âge et les activités sociales associées : il importe donc au médecin de dégager par sa connaissance du sportif et des implications de santé publique, une indication à la vaccination et à en convaincre son patient.
Monographie de la Revue du Praticien : Hépatites virales. 45,2 ; 1995
Avis du Comité technique des vaccinations et de la section des maladies transmissibles du Conseil supérieur d'hygiène publique de France concernant la vaccination contre l'hépatite B, séance du 17 et du 23 juin 1998. BEH: 31/1998
Kouchner B. : Vaccination contre l'hépatite B, communiqué de presse du 1er octobre 1998. BEH : 44/1998
VISA N°2 : 07/1997 & N°18 : 03/1999.
